出院评估：谁是谁，他们做什么？

在本页中，您可以了解整个系统内的同事们为支持员工及其家人所做的工作。.

还有一位接受过护理的人讲述自己的故事。.

贝瑟妮·德弗森

南米德医院埃尔加康复中心高级护士

我们的病房是为那些准备出院但需要额外护理以确保安全出院的老年人准备的。.

埃尔加康复中心是一个亚急性康复中心，收治的患者病情已好转，可以出院，但仍在等待制定相关计划以帮助他们从医院过渡到社区。这些计划可能包括社会关怀方面的帮助、复杂的医疗和社会护理资金支持，或者等待出院评估方案。.

多学科团队（包括护士、理疗师和职业治疗师）进行评估并填写交接护理文件（ToC Doc）。之后，社区中心将审核该文件，并就满足患者护理和支持需求的最佳方案提供建议。一旦确定出院支持方案并经社区团队确认，我们将与患者及其家属沟通后续步骤以及出院后的注意事项。.

沟通至关重要——无论是与同事、患者还是家属。我们会向患者及其家属详细介绍所有出院支持途径，确保他们掌握尽可能多的信息。我们使用社区服务机构提供的信息手册，以确保信息的一致性。如果患者能够通过第一条途径获得支持，我们始终提倡“居家优先”的模式。.

我的职责是作为与社区服务部门的联络人。我经常参与复杂的跨学科会议，制定出院计划。我们医院和社区的同事也会一起开会，与患者共同制定出院计划。.

出院计划远不止于患者如何自理和进行日常生活活动。它还涉及许多复杂的社会和家庭需求。正是在这种情况下，我们需要联系红十字会和其他合作伙伴等志愿服务机构，为出院后居家康复的患者提供支持。.

这不仅仅是填写表格和转诊单。而是要以患者为中心制定护理计划，与患者及其家属共同探讨可行的护理方案，最终目标是确保患者安全出院并顺利过渡到社区生活。当患者出院进入出院评估流程时，我感到很安心，因为我知道社区合作伙伴会继续为患者提供护理和支持。.

我会确保及时向患者及其家属通报最新情况，即使目前还没有确切的治疗结果或出院日期。让家属知道我们仍在努力制定计划，帮助他们的亲人回家或回归社区生活，这一点至关重要。.

我们身处独特的亚急性护理环境，因此我们的重点在于赋能患者，提升他们的住院体验。我们努力营造无病房氛围，让他们在我们这里度过一段愉快的时光。我们组织舞蹈、音乐等活动，还会安排狗狗来探望。我们希望在患者出院时，能为他们带来改变。.

我工作中最大的成就感来自于看到人们出院时有完善的支持体系，并在社区的照顾下能够茁壮成长，避免再次入院。这对我们来说就是一种成功。.

辛西娅·布朗

Sirona康复支持工作者

作为一名康复支持工作者，我会审查和评估人们出院后如何进行日常生活活动——这可能是在家里，也可能是在其他社区环境中。.

这包括个人护理、用药、膳食准备、行动、锻炼、转移（床/椅子/便盆/厕所）以及发放和评估设备等。.

这些任务由首席治疗师分配。治疗师完成初步评估，并根据服务对象的需要制定个人护理计划。.

我支持人们在住院后继续进行康复治疗，帮助他们找到在生病后在家自我管理的方法，如果他们无法做到这一点，我会将他们转介到合适的医疗服务机构。.

我还负责进行跌倒评估、临床观察（血压、脉搏、体温、血氧饱和度、呼吸）、心电图、伤口护理、静脉穿刺和血糖检测。.

我共事的这些人以前都很独立。失去这种能力对他们来说意义重大。我的主要目标是尽可能帮助他们重新获得独立生活的能力。.

我不把探访看作一项任务，而是看作是去帮助那些如果他们能够自理就不需要我们帮助的人。我去那里是为了给他们带来改变，帮助他们重新参与以前经常做的那些活动。他们对此非常感激。.

我照顾过的一位女士在温室里摔倒，髋部骨折了。她还能做些个人护理和准备饭菜之类的事情，但她以前很活跃，所以情绪非常低落。我当时在她身边，帮助她重拾信心。.

我确定了她需要哪些额外的设备才能重新回到户外，比如扶手和加高的台阶。.

所有决定都以她的意愿为中心。我可能看到一些事情，但她的感受可能不同。关键是要确保她始终是我们工作的核心。.

我的工作很有成就感，因为我与我服务的对象以及我的同事都建立了积极有效的关系。此外，我的工作时间也很灵活，这有助于我平衡工作与生活。.

虽然需要大量的观察，但我把这一切都看作是一种持续的治疗。我们甚至把探访的名称从‘护理探访’改成了‘康复探访’，这有助于员工和患者以不同的视角看待它。.

我会从当事人的角度思考问题，想想他们对自身处境的感受。.

大卫·贝利和瑞秋·伦农

南米德医院急性出院病例管理人员

我们负责照护病情最为复杂的患者，他们需要更多专科支持。我们也协助病房同事确保所有患者都能及时、安全地出院。.

这通常是患有精神疾病、双重诊断、药物和酒精成瘾、无家可归或因社会原因被收容的人群。.

我们会在患者入院初期就识别出他们，以提升患者体验和沟通效果。这有助于我们管理患者预期、缩短住院时间，同时最大限度地利用社区服务并提高病房工作人员的临床能力。.

除了帮助患者避免入院外，我们还协助临终患者快速出院，提供设备、护理和财务建议。.

我们在医院的不同部门工作。理疗师瑞秋在医院门口工作，她的工作重点是与合作伙伴共同努力，一旦患者身体状况允许，就尽快为他们找到合适的非住院治疗途径，从而避免他们入院。职业治疗师大卫在肌肉骨骼病房和神经科病房工作。出院个案经理为每个病房提供支持。.

当遇到无法提供所需专科支持的病人时，我们会参与社区多学科会议，寻找合适的解决方案。.

我们最近接手了一位69岁的弱势老人，他居无定所，四处借宿。他的情况比较复杂，包括吸毒、可能存在未确诊的学习障碍、糖尿病控制不佳，而且他的家人反映他遭受经济虐待。.

建议将他安置在青年旅舍，但这会增加他接触毒品的机会，最终可能导致死亡风险增加。我们与布里斯托尔市议会的社工和住房团队、戒毒戒酒服务机构以及西罗纳社区服务机构合作，共同探讨了所有可能的方案。.

通过这种方式，他出院后被安置到专门照护的住所，并获得了相应的照护服务。这对患者来说是一个非常积极的结果。.

我们也遇到一些因社会因素入院的情况——例如，夫妻双方一同入院，因为需要就医的一方要照顾无法自理的伴侣。之后，我们会想办法为需要帮助的伴侣提供支持，例如提供临时照护服务。.

我们工作的另一项重点是为同事提供培训，因为我们在出院方面拥有丰富的技能、知识和专业经验。我们负责开展培训，内容涵盖精神健康能力、无家可归问题以及如何填写交接护理文件（ToC Doc）等。.

我们收到的反馈不多，但最暖心的往往来自无家可归者群体。他们感谢我们的支持，也感到自己的声音被倾听。一位男士发信息告诉我们，他找到工作和公寓了。这真是个好消息。.

我们肩负着特殊的使命，能够走进患者或家庭的生活，并有机会改变他们的生活。.

 

艾米莉·理查兹

CToCH出院个案经理，南格洛斯特郡

很多人不知道CToCH是什么；我们是社区转诊护理中心。我们是急性医疗机构和社区服务之间的关键纽带。.

如果您已住院治疗，并且回家后仍有无法满足的需求，我们可以为您安排进一步的支持。.

我们提供三种康复途径——途径1、途径2和途径3；它们代表不同的支持方案。途径1是居家康复，并有社区康复团队的参与；途径2是住院康复；途径3则需要比居家康复更多的支持，需要在类似养老院的环境中接受治疗。.

我是一名注册护士。我曾担任过各种不同的岗位，其中一些是在急症护理机构。我的第一份工作是手术室恢复室护士，我很喜欢这份工作，但它与我的家庭生活并不相符；当时我有四个年幼的孩子。后来，我转到社区住院病房担任护士，并逐渐爱上了社区护理。我做过一段时间的社区护理，在快速反应小组和临终关怀支持小组工作过，还在一家养老院短暂担任过临床主管，这让我拥有了不同的视角。.

通常情况下，如果我负责协调，我会登录系统查看哪些病人出院，然后打电话给社区团队和康复中心，确认他们的接诊能力，确保没有需要解决的人员配备问题，以便按计划出院。之后，我会查看来自急性医疗机构的信息，确认没有其他问题；比如，是否有病人病情比预期更严重。如果出现这种情况，我们会与医院工作人员合作，看看是否有其他方案可以安排病人出院，而不是继续住院。如果他们的病情确实需要住院，我们会尽量安排其他人填补空缺，以确保出院流程顺畅。最后，我会查看等候名单，安排接下来几天的出院事宜。.

我们的团队会审核一份名为“转诊单”（ToC Doc）的表格；这份表格是“转诊护理单”（Transfer of Care Document）的一部分，由病房工作人员在患者需要进一步照护时填写。表格中包含所有必要信息至关重要，这样我们才能为患者安排合适的护理，保障他们的安全。.

我们对患者进行全面评估，因此了解患者的情况非常重要，不仅要了解他们现在的状况，还要了解他们过去的情况以及他们的潜力。我们还需要了解他们在家能获得哪些支持。例如，我遇到过一位患者，病房说他每天需要四次护理，但实际上只需要帮他服用帕金森病药物。这种情况很难安排护理服务。但后来发现，这位患者住在女儿家的附属建筑里，女儿可以提供帮助。这些信息并没有记录在患者档案中，所以我根本不会知道。我们一直鼓励同事们打电话和我们沟通，讨论遇到的任何问题；有时候这样更快更简单。.

我真的很喜欢我的工作。有时候，你会遇到病情非常复杂的病人，需要转诊医生（ToC Doc）的帮助，能够妥善处理，让病人及时获得所需的帮助和支持，顺利出院，这种感觉真的很棒。

我们一直在审查各种清单，我们真的在尽一切努力确保系统的各个部分尽可能安全地运行。.

大多数情况下，患者甚至不知道我们的存在，但这并非坏事。对他们来说，从医院到家，或者无论他们去哪里，整个过程都需要顺畅无阻，我们只是提供必要的支持。.

弗雷迪·布歇

社会处方联络员，南方布鲁克斯

我的角色不是临床医生；不穿手术服或制服，在繁忙的医院里，我只是有更多的时间坐下来和病人聊天。.

我们试图更全面地了解事情的来龙去脉。人们住院是因为身体不适，但一旦病情好转，他们就需要出院，因为康复后医院不再是他们应该待的地方。但事情并非总是如此简单。.

这就是我们发挥作用的地方。我们与人交谈，了解他们，与他们建立关系，并找出对他们来说重要的事情。我们努力让他们真正掌控自己的护理；了解他们如何看待自己的生活，如何看待他们遇到的问题或需要的解决方案，我们与他们一起努力，引导他们表达出来。.

这份工作旨在帮助人们建立信心，并培养一些更长期的关系。住院期间可能会有点混乱；你生病了，很多人来看望你，所以我们尽量保持简单，和他们沟通，了解他们的需求，并建立关系。.

我觉得我既是在支持临床团队，也是在填补一个非常具体的空白：一些病人入院后，由于一些看似微不足道的小事而无法出院，而这些小事往往是其他服务无法涵盖的。比如，有人可能家里没有食物，但这却让他们无法安全回家。通常情况下，帮助大多数人回家并不需要太多东西。.

我们可以通过向人们介绍当地的团体或慈善机构来提供帮助，并通过将他们与当地社区联系起来，以更长期的方式支持他们。我们也会与他们保持联系，即使他们已经出院，以确保他们能够获得长期的支持。我认为这项工作实际上有助于从长远来看增强社区的实力和韧性；这对改善每个人的生活都至关重要。.

我希望人们感到自己的声音被倾听，得到帮助和理解，这是他们以前可能从未体验过的。.

杰西卡·科尔

北布里斯托尔信托基金急性期职业治疗师

职业治疗的核心在于以人为本，帮助人们实现有意义的目标。我们从整体上看待患者，不仅关注他们的身体状况，还关注他们的心理健康、周围的人、家庭环境以及整体情况。.

我们为每个人制定的方案都不同，必须因人而异；我们必须非常擅长与人沟通和倾听。我们会花时间建立关系，了解他们的思维方式，以便制定对他们有意义且有效的个性化治疗和康复计划。.

职业治疗中的‘职业’指的是任务；我们会关注患者的需求和意愿。例如，理疗师可能会建议患者做这些练习来增强腿部力量。相比之下，我们可能会探讨如何让这些练习更有意义——比如，我们会说，护理人员会帮患者涂抹药膏，如果患者自己涂抹，就能确保涂抹量合适，也能更好地呵护自己的皮肤。这样一来，患者在自己涂抹的过程中，既能弯曲、伸展，又能进行力量训练，而且这些练习对他们来说都是有益的；他们会在不知不觉中完成这些动作。这往往更有激励作用。.

我们一直在思考如何才能让人们安全回家并能够自理生活；确保各项服务到位，让他们能够实现自己的目标。如厕能力至关重要。如果有人无法独立如厕，他们就无法独立回家。这一点非常重要。.

对我们来说，我们需要时间去了解患者。我们陪伴患者的时间可能比大多数其他专业人士都要长。我们不仅想了解他们的短期目标，也想了解他们的中长期目标。其他专业人士都是匆匆忙忙地来去匆匆；虽然我们必须专注于患者出院，时间也很紧迫，但职业治疗的本质是为每位患者提供全面、整体的支持。.

我为截肢者服务机构工作。如果有人截肢后说回家后基本上只能待在一个房间里，我们会安全地送他们回家，然后进行适当的转介，确保他们拥有所需的一切，避免被困住；这些转介包括住房转介、房屋改造转介、轮椅服务转介、为他们提供持续支持以应对病情的慈善机构转介、为他们及其家人提供心理健康支持，以及持续的康复治疗转介。.

我们不仅要考虑住院病人，还要考虑他们的周围环境。他们能否在自己家里、朋友家、工作场所、下午的俱乐部活动中做到这一点？医院有宽敞的走廊和光滑的地板；家里的情况并非如此，所以我们必须考虑他们在家里会是什么样子。.

确保患者出院后能获得合适的后续服务至关重要。例如，如果您知道他们迫切希望重返工作岗位，但短期内无法实现，我们会确保将他们转介给能够帮助他们实现这一目标的人员。我们会确保对他们进行适当的后续跟进；即使我们目前无法解决某些问题，我们也会确保将他们转介给能够长期帮助他们的人员。.

我们也必须务实，要管理好患者的期望。对于经历过截肢或中风等重大人生变故的人来说，生活真的会变得很糟糕。在医院里，我们能获得的资源和能实现的目标都有限，出院选择也有限，这会对患者的心理健康造成严重影响。管理期望的一部分也包括给予他们切实可行的希望。如果有人说‘我被困在家里’，我们可能会说，目前确实如此，但不会永远如此——还有很多其他的选择。只要他们有动力，总会有办法的。.

我真正喜欢职业疗法的一点是，你可以根据自己的意愿来调整它；它是针对整个人进行治疗，使用对他们有效的方法来激励和鼓舞他们，这才是最重要的。.

我们真正倾听患者的需求。在医院里，你会感觉很多人都在对你做各种事情；而我们则是与患者携手合作。我们与患者建立伙伴关系，共同实现他们的目标。.

路易莎·科维尔

南格洛斯特郡医院入院社工团队社工

我会与住院病人交谈，了解他们的社会照护需求。首先，我会与病人沟通，了解他们的身体状况、能力范围以及出院后的期望。通常情况下，我还会从理疗师、职业治疗师以及医疗团队那里获取信息，以便更好地了解他们目前的状况。.

在评估过程中，我还会查阅我们的记录系统，看看我们是否认识这个人，查阅全科医生和其他医疗记录，并在征得家人同意后与他们交谈，以获得一个真正全面的看法。.

通过这种方式，我可以深入了解患者入院前的情况，以及导致入院的种种因素（这可能持续数月甚至数年）。然后，我会与所有相关人员一起探讨最佳的出院方案——患者的意愿、身体状况和认知能力是否与我们能够推荐和提供的服务相符？

我们确实需要管理好大家的预期。例如，有时患者虽然能够行走，表面上看也能回家，但实际情况可能并非如此。举个例子，我遇到过一位住在老房子里的患者，他家的石板地面不平整——他需要的助行器在这种地面上根本用不了；他上不了楼睡觉；而且因为房子是保护建筑，所以无法安装楼梯升降椅。诸如此类的问题，我们都必须考虑在内，并作为团队的一员，尽最大努力去克服。我们是协调员。用这个词来形容我们或许更贴切。.

我们收治了大量因呼吸道感染、泌尿道感染以及跌倒入院的患者。此外，还有一些因社会原因入院的患者，例如夫妻一方一直在照顾另一方。举个例子，丈夫是一名照护者，突发心脏病入院，但他90岁的妻子无法独自照料。在这种情况下，丈夫可以得到医疗支持，但不幸的是，妻子也需要社会支持，却只能占用重症监护病房。.

有些情况下，患者家中没有正式的照护安排，但与患者的近亲交谈后，我们发现患者之所以能够勉强在家生活，是因为家人全天候照顾他们，但这并非长久之计。.

我认为我们把所有因素综合起来。我们倾听当事人的意见，让他们参与决策，并在适当的时候让他们的家人参与，这样我们就能共同找到一个可持续的前进方向。.

我们之所以要进行这些艰难的对话，是因为我们需要做出艰难的决定。有些风险我们可以减轻，我们可以采取或取消一些措施，但在某些情况下，我们必须让所有人，包括家属，都了解不同选择的风险，以便他们能够做出决定。.

每个案子都截然不同，牵涉到很多方面。我总是对人们感到惊叹。我们从每个人的角度——各个层面——来看待问题。.

露丝·斯皮尔斯

北萨默塞特郡议会社会工作者

我让那些没有发言权的人发出自己的声音。.

社会工作旨在为身处困境或生活不如意的人们提供支持和帮助。我们赋能于人，让他们能够自主决定自己的人生。.

作为一名儿童保护专员，我的职责是与有照护和支持需求、面临虐待或忽视风险的成年人合作。我们根据他们的意愿和感受，帮助他们保障安全。.

有一种观点认为，社会工作者是天生的，而不是后天培养的。我对此深有同感。社会工作者是一种身份认同。我相信它源于我们看待世界的自然方式，而不是我们被教导去看待世界的方式。.

社会工作是以价值观为导向的。我们往往能感受到社会存在不公正现象，并强烈渴望解决这些问题，使社会更加公平。.

我们收到转介，涉及正在经历或已经经历过出院评估程序的人，他们可能在家中遭受虐待或忽视，其中可能包括自我忽视。.

遗憾的是，社会工作——尤其是儿童保护工作——鲜为人知，而且常常被专业人士和普通民众视为令人恐惧的领域。根据具体情况，人们并不总是欢迎我们的介入，但我们会调整语言和方法，以减轻他们的恐惧感。.

我们的工作是倾听，了解人们真正关心的是什么。有时我们需要做出妥协，但我们不会强加于人。.

我们会评估风险，然后与人们合作，采取循序渐进的措施来降低或消除风险，同时尊重人们的选择和人权。我们支持人们承担积极的风险。如果保障人们的安全的同时也让他们感到痛苦，那就毫无意义。.

例如，一个疏于打理自己的人可能需要对房屋进行彻底清洁，以降低火灾或虫害的风险。但他们可能还没有准备好采取这一步骤，因此我们会与他们建立信任关系，帮助他们逐步改善生活，最终实现目标。.

这份工作最棒的地方在于能够帮助来自不同背景的人，并与他们建立积极的关系。我也很喜欢与多个机构合作——每个人的视角都不同。.